Arosenius Symposium

2009 m. lapkričio 6-7 dienomis mes su gydytoju Vytautu Ivaškevičiumi dalyvavome renginyje „Arosenius symposium“.

Ivar Arosenius buvo garsus švedų dailininkas sirgęs hemofilija ir dėl komplikacijų miręs. Jo garbei kas antrus metus organizuojamas simpoziumas kurio metu gydytojai pristato naujausius pasiekimus hemofilijos gydyme. Šiais metais buvo nagrinėjama inhibitorių (antikūnų prieš krešėjimo faktorių) atsiradimo ir gydymo tema.

Renginį atidarė Daniel Arnberg. Jo nuomone pastaruoju metu tarp gydytojų, pacientų ir farmacijos kompanijų susidarė tarsi šeimyninis ryšys, visi vieni kitus pažįsta ir stengiasi padėti. Arosenius paskaitą šiais metais skaitė profesorius Johannes Oldenburg, pristatydamas kam ir kodėl inhibitoriai atsiranda bei kaip tai galima numatyti.

Priežastys skiriamos į genetines ir aplinkos veiksnių.

Genetinės aplinkybės Aplinkos veiksniai
  • Hemofilijos sunkumas (sunki, vidutinė, lengva)
  • 8 faktoriaus geno mutacijos tipas
  • Rasė, tautybė
  • Šeimos istorija
  • Imuninio atsako genai (MHC, IL-10, TNF, CTLA4)
  • Amžius kuomet atliekama pirma faktoriaus injekcija
  • Gydymo intensyvumas
  • Nuolatinis gydymas prieš gydymą „pagal poreikį“
  • Krešėjimo faktoriaus produktų kaitaliojimas
  • Ar naudojamas rekombinantinis ar iš kraujo plazmos pagamintas faktorius
  • Faktoriaus preparate yra vW faktoriaus ar ne
  • Pastebimi dideli kraujavimai
  • Kartojasi uždegimai
  • Audinių pažeidimai

Pagal genetinius tyrimus aišku, kad didžiausia tikimybė atsirasti inhibitoriams jei mutacija „didelė delecija“, o mažiausia jei tai „rėmelio poslinkio“ tipo mutacija.

Jei šeimos istorijoje jau buvo hemofilijos atvejis su inhibitoriais, naujagimiui su hemofilija yra 48% tikimybė atsirasti inhibitoriams, kitu atveju – 15%.Johannes Oldenburg

Pacientams kilusiems iš afrikos tikimybė daug didesnė, net 55%. Spėjama, kad tai dėl plazminių faktorių produktų, jie dažniausiai gaminami iš europidų rasės donorų kraujo.

Pasitaiko, kad vienam iš identiškų dvynių hemofilikų inhibitoriai atsiranda, o kitam ne. Tai rodo, kad ne vien genetinės aplinkybės lemia jų atsiradimą. Šiuo metu vyksta aktyvūs debatai ar krešėjimo faktoriaus tipas didina riziką. Tyrimai rodo, kad rekombinantinis faktorius padidina riziką, bet tai varijuoja priklausomai nuo konkretaus produkto.

Pagal statistinius duomenis ankstyva krešėjimo faktoriaus infuzija didina grėsmę, bet šis dalykas gali būti paaiškinamas dideliu skiriamo faktoriaus kiekiu. Ištirta, kad ankstyvas nuolatinis (profilaktinis) gydymas padeda išvengti inhibitorių, sumažina riziką 60%.

Mažos ir didelės rizikos faktoriai

Mažos rizikos faktoriai Didelės rizikos faktoriai
Genetinės aplinkybės Genetinės aplinkybės
  • Nėra atvejų šeimos istorijoje
  • Nesunki hemofilijos forma
  • Europidų rasė
  • „rėmelio poslinkio“ mutacija
  • Yra atvejis šeimos istorijoje
  • Sunki hemofilijos forma
  • Pacientas iš negridų rasės
  • „didelės delecijos“ mutacija
Aplinkos veiksnių Aplinkos veiksnių
  • Ankstyvas nuolatinis (profilaktinis) gydymas
  • Pavojaus signalų nebuvimas
  • Faktoriaus koncentrato tipas
  • Ankstyvas gydymas „pagal poreikį“
  • Intensyvus gydymas
  • Pavojaus signalai
  • Faktoriaus koncentrato tipas

Esminiai faktoriai yra trys: atvejai šeimos istorijoje, didelės rizikos mutacijos tipas bei intensyvus pradinis gydymas.

Paskaita reziumuojama teiginiu, jog inhibitorių atsiradimas gali būti išvengiamas jei imamasi teisingų priemonių.

Toliau sekė paskaitos apie pacientų su inhibitoriais gydymą.Rolf Ljung

Rolf Ljung papasakojo apie imuninės sistemos pripratinimą prie krešėjimo faktoriaus, inhibitorių išnaikinimą. Yra 2 pripažinti protokolai pagal kuriuos gydoma ši komplikacija, Bonos ir Malmo, pavadinti pagal vietoves kur buvo išrasti.

Bonos protokolas

Originaliojoje versijoje į veną leidžiama 100 U/kg (krešėjimo faktoriaus vienetų vienam kūno kilogramui), tai kartojama kas 12 valandų. Taip pat kas 12h leidžiama 40-60 U/kg protrombino komplekso preparato. Kuomet inhibitorių lygio titras sumažėja, protrombino komplekso preparatas nebeleidžiamas.

Atnaujintoje versijoje leidžiama tik viena infuzija per dieną 150 U/kg ir jei pasireiškia kraujavimų skiriamas protrombino komplekso preparatas.

Šis gydymas gali trukti nuo pusės iki 31 mėnesio, vidutiniškai apie 5 mėnesius. Sėkmės tikimybė gana didelė – net 85% atvejų. Rezultatui įtakos turi faktoriaus koncentrato tipas. Jei naudojamas rekombinantinis ar labai išvalytas faktorius, tikimybė sumažėja iki 60%. Tokiu atveju jei matoma, kad šis preparatas netiko, keičiama į faktorių su vWF.

Malmo protokolas

Gydoma visai kitokiu principu. Taikoma kresejimo faktoriaus terapija kartu su imunosupresija. Gydymo procese keletą kart per dieną leidžiamas krešėjimo faktorius ir geriamos tabletės. Procesas užtrunka daug trumpiau, nuo 7 iki 37 dienų. Geriausiai tinka senai išsivysčiusiems inhibitoriams. Sėkmės tikimybė ~46%. Gali būti taikomas nuo 12 metų.

Abiejų protokolų sėkmę didinantys faktoriai:

  • mažas paciento amžius
  • mažas istorinis aukščiausias inhibitorių aktyvumo titras
  • mažas inhibitorių aktyvumo titras gydymo startavimo metu (<10 BU)
  • mažesnis inhibitorių gyvavimo laikotarpis iki gydymo
  • pacientas gydomas didelėmis krešėjimo faktoriaus dozėmis

Dažnai vaikams iškylanti gydymo komplikacija – venos radimas infuzijai. Kadangi gydant inhibitorius 2 kartus per dieną reikią suleisti vaistus, po keleto savaičių tai tampa sudėtinga užduotis. Šiam keblumui išspręsti naudojamas poodinis kateteris. Nesudėtinga operacija implantuojamas kateteris gali veikti iki 4 metų. Tačiau yra dvi susijusios komplikacijos, į kateterį gali įsimesi infekcija arba susidaryti trombas. Pacientams su inhibitoriais net 2-5 kartus didesnė infekcijos rizika. Svarbiausia pacientui nuolat priminti teisingo naudojimo taisykles, kiekvieną kart nuvalyti infekcijos vietą muilu bei alkoholiu. Trombozės riziką siūloma mažinti rutiniškai kas metus patikrinant kateterį ultragarsu ir po 4 metų naudojimo – išimti.

Prof. Erik Berntorp pasidalino žiniomis apie inhibitorių valdymą suaugusiems.Erik Berntorp

Įgyti inhibitorinę formą galima visą gyvenimą, tačiau labiau tikėtina, kad tai įvyks vaikystėje. Pagal atliktus tyrimus, nuo 1993 metų inhibitorinė forma nemažina vidutinės gyvenimo trukmės lyginant su įprasta hemofilija. Dėl dažnų ir skausmingų kraujavimų pacientams sunkiau mokytis, jie praleidinėja mokyklą, yra prasčiau išsilavinę. Suaugusiems dažniau reikia ortopedinių operacijų, tuo pačiu jas rizikingiau atlikti. Su amžiumi auga ekonominė našta, net 2,5 karto brangiau gydyti pacientą su inhibitorine forma.

Gyvenimo kokybę galima pagerinti skiriant nuolatinį (profilaktinį) gydymą rekombinantiniu 7 faktoriumi, tačiau tai daug kainuoja ir trūksta ilgos trukmės gyvenimo kokybės tyrimų rezultatų.

Ačiū rėmėjams: Novonordisk novonordisk




Susiję straipsniai
  • Nerasta

LŽSH asociacija
info@hemofilija.lt
http://www.hemofilija.lt/

© 2010 LIETUVOS ŽMONIŲ SERGANČIŲ HEMOFILIJA ASOCIACIJA. Visos teisės saugomos.