ĮGYTI  KRAUJO  KREŠĖJIMO  SUTRIKIMAI

Įgyti kraujo krešėjimo sutrikimai yra sudėtingesni negu įgimti, nes jų metu būna ne vieno, o daugelio faktorių, dalyvaujančių koaguliacijoje, sutrikimas.

Viena iš įgytų kraujo krešėjimo patologijos priežasčių – kraujo krešėjimo faktorių inhibitoriai. Inhibitoriai – tai susidariusios kraujyje patologinės substancijos, tiesiogiai slopinančios kraujo krešėjimą.  Šios medžiagos dažnai vadinamos įgytais cirkuliuojančiais antikoaguliantais. Inhibitorių dauguma yra antikūnai.  Jie atsiranda ligoniams, sergantiems paveldimomis kraujo krešėjimo sutrikimo ligomis, kaip atsakas į kraujo ir kraujo produktų (ŠŠP, krioprecipitato, krešėjimo faktorių) transfuzijas. Pavyzdžiui, inhibitoriai prieš VIII-tą krešėjimo faktorių tai antikūnai, kurie atsiranda ligoniams, sergantiems hemofilija A, kaip atsakas į kraujo produktų, turinčių VIII krešėjimo faktorių, infuzijas. Inhibitorinė hemofilijos forma diagnozuojama nuo 5 iki 10% visų sergančiųjų hemofilija A.
Įgyta hemofilija
Inhibitoriai prieš VIII-tą bei kitus krešėjimo faktorius gali atsirasti ir spontaniškai. Tai atsitinka sergant įvairiomis lėtininėmis ligomis: autoimuninėmis (reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, astma, multiformine eritema, alergija penicilinui), monoklonine gamapatija ir piktybiniais susirgimais.

Green ir Lechner 1981 m. apklausė 118 reumatologų ir hematologų apie jų praktikoje per 10 metų stebėtus ligonius su įgyta VIII faktoriaus stoka: 55 gydytojai nestebėjo tokių ligonių, o likę 63 pateikė 215 ligonių duomenis (10).1993 m. Kessler’is surinko duomenis 65 naujų ligonių (11). Abiejose studijose įgytas F VIII deficitas diagnozuotas 17 – 18% ligonių, sergančiųjų autoimuninėmis ligomis, 11-12% solidiniais augliais ir 11-12% moterų pogimdyviniu periodu. Dauguma (70%) buvo vyresni nei 50 metų.

F VIII inhibitorių patologijos sukelta klinika paprastai dramatiška, tačiau diagnozė dažniausiai nustatoma vėlai, dėl šios patologijos retumo (tik 0,2 –1 atvejis 1 mln. gyventojų) ir žinių stokos apie įgytą VIII krešėjimo faktoriaus deficitą.

Klinikinės išraiškos:

plačios paodinės kraujosruvos,

kraujo išsiliejimai raumenyse,

hemartrozės,

nesustabdomi kraujavimai dėl invazinių diagnostinių ir gydomųjų procedūrų.

Sunkūs ir užsitęsę kraujavimai būna net 70% ligonių.
Mirtingumas siekia 20%.

Diagnostika: Esant sunkių nesustabdomų kraujavimų klinikai, pirmiausia visada reikia pagalvoti apie DIK’ą, o vėliau apie įgytus inhibitorius prieš krešėjimo faktorius.

Diferencijuojant tarp DIK’o ir įgyto faktoriaus  deficito, DIK’o atveju visada stebima protrombino indekso, fibrinogeno ir trombocitų skaičiaus sumažėjimas. Tuo tarpu esant VIII krešėjimo faktoriaus deficitui, šie rodikliai normalūs. ADTL prailgintas abiem atvejais, bet ženkliau esant VIII F deficitui.

F VIII inhibitorių buvimą įrodo ADTL maišymo mėginys: sumaišius paciento plazmą su normalia plazma ir palaikius 2 val. termostate 370C temperatūroje, esant inhibitoriams, ADTL prailgės dvigubai ar net ilgiau.

Gydymas: Paprastai skiriamas imunosupresinis gydymas, pradedant gliukokortikoidais. Negaunant efekto – plazmaferezė, ciklofosfanas. Hemoraginio sindromo gydymui -  PKK (FEIBA), kiaulinis VIII faktoriaus koncentratas.

Įgyta nuo vitamino K priklausančių krešėjimo faktorių  stoka

Protrombinas, VII, IX ir X faktoriai bei proteinai C ir S sintezuojami kepenyse, dalyvaujant vitaminui K. Esant kepenų funkcijos sutrikimui ar/ir nepakankamam vit. K patekimui su maistu, esant jo rezorbcijos sutrikimui bei skiriant vit. K antagonistus (kumarino grupės preparatus) išryškėja lengvesnio ar sunkesnio laipsnio hemoraginis sindromas. Situacijos, kurių metu gali būti nuo vitamino K priklausančių krešėjimo faktorių įgyta stoka, pateiktos  4-je lentelėje.

Gydymas: Parenterinis 10-20 mg vitamino K skyrimas daugeliu atvejų likviduoja krešėjimo sutrikimus per 12-24 val. Gydant perdozavimą kumarinais, kartais reikalingos didesnės (50 mg) vitamino K dozės. Sunkių kepenų ligų ir DIK’o atvejais vitaminas K efekto neduoda. Neatidėliotinais atvejais, norint gauti greitą efektą, būtina skubi ŠŠP infuzija..
Įgyta FV stoka
Įgyta FV stoka gali atsirasti  po kraujo transfuzijų, antibiotikų (penicilino, gentamicino, streptomicino) vartojimo, esant piktybiniams procesams, tačiau dažniau atsiranda po vietinio trombino ar fibrino plėvelių panaudojimo, nes abi šios medžiagos be trombino turi ir nedidelį FV kiekį. Rečiau inhibitoriai prieš V faktorių atsiranda sergant tuberkulioze, lūžus stambiems kaulams, po kraujo transfuzijų.

Gydymui skiriami imunosupresantai, taikoma plazmaferezė, kartais efektą duoda trombocitų masės transfuzijos.
X krešėjimo faktoriaus stoka
Izoliuota  F X stoka gali atsirasti sergant pirmine amiloidoze ir amiloidoze, kurią sukėlė mielominė liga. Šių amiloidozių atvejais būna ir kombinuota F IX ir F X  stoka. Chemoterapija melfalanu likviduoja hemoraginį sindromą.

Retai F X stoka pasitaiko sergant viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis.

Įgyta F XIII stoka

Izoliuota F XIII stoka stebima sergant lėtine mieloidine leukemija, ūminėmis leukemijomis, ypač ūmine promielocitine leukemija.

3 lentelė. Įgimtų krešėjimo sutrikimų gydymas