VII faktoriaus stoka

1951 m.  Alexander’is su bendraautoriais aprašė pirmą ligonį su įgimtu naujo faktoriaus  trūkumu, kuris buvo reikalingas normaliam trombino susidarymui. Autoriai jį pavadino “serumo protrombino perėjimo į trombiną pagreitintuoju”, o vėliau prigijo prokonvertino, dar vėliau F VII pavadinimas. F VII deficitas yra gana heterogeniška liga: vienais atvejais F VII sintezė sumažėjusi, kitais F VII visai nesintezuojamas, trečiais – sintezuojama nefunkcionuojanti molekulė.

F VII deficitas paveldimas autosominiu recesyviniu būdu. Heterozigotiniai asmenys asimptomimiai, o homozigotai, ypač tie, kurių F VII aktyvumas < 1%, turi išreikštus kraujavimo simptomus, panašius į hemofilijų A ir B. Literatūroje aprašyta mažiau nei 200 F VII deficito atvejų.

Klinikinės išraiškos

Kraujavimai pacientams su  FVII deficitu yra gerokai sunkesni negu su F V trūkumu. Dažniausiai ligonius vargina spontaniniai kraujavimai iš gleivinių: nosies, dantenų, būna net kraujingos ašaros. Esant F VII deficitui < 1%, dažnos gilios poodinės hematomos, hemartrozės, hematurija, kraujavimai iš virškinimo trakto, plaučių, subarachnoidiniai kraujavimai. Moteris ypač vargina gausios menoragijos, užsitęsiančios dvi ir daugiau savaičių, dėl kurių dažnai prireikia eritrocitų masės transfuzijų ar net gimdos ekstirpacijos. Dažni pooperaciniai kraujavimai. Kūdikiams su F VII trūkumu gimdymo metu net 16% įvyksta intrakranialiniai kraujavimai, o po gimimo kraujavimai iš bambos. F VII aktyvumo tyrimas kraujo plazmoje ne visada atspindi kraujavimo sunkumo laipsnį. Priešingai, padidėjęs F VII aktyvumas vidutinio amžiaus vyrams didina riziką susirgti išemine širdies liga.

Laboratorinė diagnostika

F VII deficitas yra vienintelis įgimtas krešėjimo faktoriaus deficitas, kai sumažėjęs tik vienas protrombininis indeksas (SPA), o visi kiti (ADTL ir trombininis laikas) normalūs.

Gydymas

Adekvačiai hemostazei užtikrinti pilnai pakanka 10% F VII aktyvumo kraujo plazmoje. Ligoniams, atliekant chirurgines intervencijas, F VII aktyvumą reiktų pakelti iki 15-25%. Vitamino K preparatų skyrimas nekoreguoja įgimto F VII deficito.

Įvertinant tai, jog F VII gyvavimo pusperiodis 3-6 val., ŠŠP, esant nestipriems kraujavimams, turi būti skiriama pirmas dvi dienas kas 6-12 val. po 5-10 ml/kg kūno masės. Prieš pat chirurginę intervenciją ŠŠP sulašinama 15-20 ml/kg, vėliau palaikomoji dozė 3-6 ml/kg kas 12 val. dar keletą dienų. Iš donorų plazmos gaminamas F VII koncentratas ir protrombino komplekso koncentratas, turintis F VII, naudojami stambių chirurginių intervencijų metu arba esant gyvybei pavojingiems kraujavimams. Rekombinantinis aktyvuotas F VII (NovoSeven) taip pat gali būti sėkmingai skiriamas esant F VII deficitui.

Paveldima F X stoka

Nepriklausomai viena nuo kitos, dvi tyrinėtojų grupės vienu metu aprašė pirmus du ligonius su įgimtu  F X trūkumu. Hemoraginis susirgimas, primenantis F VII trūkumą, ir trūkstamas faktorius pavadintas šių dviejų ligonių pavardėmis – Stuart-Prower. Aktyvuotas F X protrombiną paverčia trombinu. Esant F X deficitui, trombinas atsiranda lėtai ir fibrino susidaro nepakankamai.

Paveldėjimas autosominis recesyvinis, homozigotai gimsta kraujomaišos pasėkoje. Literatūroje aprašyta apie 50 šeimų su F X trūkumu.

Klinikinės išraiškos individams su F X deficitu <1% mažai kuo skiriasi nuo hemofilijos A. Kartojasi, bet ne taip dažnai kaip sergant hemofilija, hemartrozės, minkštųjų audinių ir intraraumeninės hemoragijos, hematurija. Moteris vargina menoragijos. Esant F X deficitui tarp 2-10%, klinika labiau primena F VII stoką, o deficitui 10-15%, spontaniniai kraujavimai reti, kraujavimus sukelia chirurginės intervencijos.

Įgimtas F X deficitas diferencijuojamas nuo priežasčių, kurios sukelia įgytą F X deficitą kartu su kitais protrombino komplekso faktorių trūkumais, t.y. nuo kepenų ligos ar vitamino K trūkumo (malabsorbcija, varfarino vartojimas). Izoliuotas įgytas F X trūkumas aprašomas esant įvairioms patologijoms: virusinėms pneumonijoms, verpsto formos ląstelių timomai, inkstų ir antinksčių adenokarcinomai, mieloidinei leukemijai, o dažniausiai amiloidozei.

Krešėjimo testai: ADTL ir protrombininis laikas prailginti. Kraujavimo laikas ir trombininis laikas normalūs.

Gydymas

ŠŠP yra pagrindinis F X šaltinis. Pradinė ŠŠP dozė 10-15 ml/kg, o palaikomoji 50% pradinės dozės kas 24 val. Esant rimtiems kraujavimams ar chirurginei intervencijai,  tinkamiausiu preparatu būtų protrombino komplekso koncentratas (PKK), tačiau svarbu jo neperdozuoti (neviršyti 50% F X kraujyje), nes jį vartojant kyla trombembolinių komplikacijų rizika. Pradinė dozė 15 v/kg, palaikomoji – 10 v/kg kas 24 val.

Paveldima protrombino (F II) stoka

Paveldimas protrombino trūkumas labai reta liga, sąlygota sumažėjusios normalios protrombino molekulės sintezės (hipoprotrombinemija) arba pakitusios molekulės, kurios funkcinis aktyvumas nepilnavertis, sintezės (disprotrombinemija).

Paveldėjimas autosominis recesyvinis. Aprašyta mažiau nei 100 atvejų.

Klinikiniai simptomai primena lengvą hemoraginę diatezę. Spontaniniai kraujavimai labai reti. Heterozigotiniai individai dažniausiai asimptominiai arba kraujuoja minimaliai. Homozigotinius asmenis visą gyvenimą lydi  lengvi ar vidutinio sunkumo hemoraginiai simptomai: poodinės hematomos, kraujavimai iš nosies. Ženklesni pooperaciniai kraujavimai, o moterims menoragijos.

Diferencijuojama nuo įgytų hipoprotrombinemijų, sukeltų varfarino naudojimo, vitamino K deficito, kepenų ligos. Šioms patologijoms be hipoprotrombinemijos yra ir kitų, nuo vitamino K priklausančių faktorių, deficitas (F VII, F IX ir F X).

Krešėjimo testai: ADTL ir protrombininis laikas prailgėję, trombininis laikas ir kraujavimo laikas normalūs.

Gydymas

Normaliai hemostazei užtenka palaikyti protrombino lygį kraujyje 20-30%. Lengvi kraujavimo epizodai lengvai likviduojami ŠŠP infuzijomis. ŠŠP pradinė dozė – 15-20 ml/kg, o palaikomoji – 3 ml/kg kas 12-24 val.  Protrombino komplekso koncentratas (PKK) vartotinas tik prie rimtesnių kraujavimų arba prieš chirurginę intervenciją. Svarbu neperdozuoti PKK!

Paveldimos F I (fibrinogeno) ligos

Įgimti fibrinogeno sutrikimai skirstomi į kiekybinius ir kokybinius fibrinogeno pokyčius. Kiekybiniams fibrinogeno pokyčiams priklauso įgimta afibrinogenemija ir hipofibrinogenemija, kai yra nepakankama fibrinogeno sintezė, sekrecija ir transportas.

Paveldėjimas autosominis recesyvinis. Išreikštos ir pavojingos hemoragijos būdingos homozigotams. Net 50% pacientų su afibrinogenemija gimsta  šeimose su kraujomaiša.

Pirmasis ligos simptomas – po gimimo prasidėjęs  kraujavimas iš bambutės. Viena dažniausių mirties priežasčių ankstyvoje vaikystėje – intrakranialinis kraujavimas.

Dažni kraujavimai iš virškinamojo trakto ir gleivinių,  moterims – menoragijos. Pacientams su įgimta hipofibrinogenemija spontaninių kraujavimų nebūna.

Spontaniniai kraujavimai paprastai kartojasi kai fibrinogeno lygis mažesnis už 50 mg/dl.

Diferencijuojama nuo hipodisfibrinogenemijos, kepenų ligos, DIK’o bei įgytų hipofibrinogenemijų,  pvz.: hipofibrinogenemija, gydant ūmias leukemijos L-asparaginaze, o aplastinę anemiją antitimocitiniu globulinu ar kortikosteroidais.

Krešėjimo testai: pakitę visi krešėjimo testai – prailginti ADTL, PL, TL ir kraujavimo laikas. Visi testai normalizuojasi sumaišius tiriamą plazmą su normalia.

Gydymas

Gydoma krioprecipitatu ir grynu fibrinogenu. Vienas maišelis krioprecipitato, turintis apie 250 – 300 mg fibrinogeno, pakelia fibrinogeno lygį plazmoje 10 mg/dl. Pradines ir palaikomąsias krioprecipitato ir fibrinogeno dozes žiūr. 4 lentelėje.

Vartojant gryną fibrinogeną, galimos trombembolinės komplikacijos, ypač kai skiriamas kartu su fibrinolizės inhibitoriais. Siūloma vartoti Desmopresiną (Octostim).

Prekalikreino (PK) ir aukšto molekulinio svorio kininogeno (AMSK) stokos

PK, AMSK ir F XII yra “kontaktinės” krešėjimo fazės faktoriai, dalyvaujantys ir kitų sistemų (fibrinolizinės, kinino bei komplimento) aktyvacijoje. Kaip ir esant F XII deficitui, taip ir esant PK ir AMSK deficitams, kraujavimo problemų nebūna. Vienintelis nenormalus testas – ADTL prailgėjimas. Gydymas nereikalingas.

a2-Antiplazmino (a2-plazmino inhibitoriaus) stoka

a2-plazmino inhibitorius (a2-PI) slopina plazmino sąlygotą fibrinolizę. Tai reta paveldima liga: aprašyta tik apie 10 šeimų. Stipriau kraujuoja homozigotai, heterozigotams būdingi tik potrauminiai kraujavimai. Visi krešėjimo testai normalūs, tik pagreitėjusi krešulio lizė. Gydymui geriausia tinka e-aminokaproninė rūgštis po 2-3 g kas 6 val. intraveniškai arba per os.

Kraujo krešėjimo skrininginiai tyrimai, sergant įgimtomis koagulopatijomis, nurodyti 3-čioje lentelėje, o gydymas 4-je lentelėje.